Meldebogen gegen Diskriminierung

Meldebogen Diskriminierung

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Meldebogen

Nachname:

Vorname:

Straße, Nr.:

PLZ, Ort:

Telefon:

E-Mail:

Alter:

Geschlecht:

weiblich

männlich

intersexuell

transsexuell

Wann wurden Sie diskriminiert? (möglichst genaue Angabe)

Wo wurden Sie diskriminiert? (Ortsangabe)

Bitte beschreiben Sie kurz, was Ihnen passiert ist.

In welchem Bereich wurden Sie diskriminiert?

Arbeit (Arbeitsplatz, Bewerbung etc.)

Mieten und Wohnen (Wohnungssuche etc.)

Dienstleistungsbetriebe (Banken, Versicherungen etc.)

Freizeit (Vereine, Sport, Kino, Disco etc.)

Polizei und Justiz

Behörden und Ämter

Gesundheitswesen

Bildung (Schule, Ausbildung etc.)

Sonstige

"Sonstige" ggfs. bitte erläutern.

Welche der Gründe könnten bei Ihrer Diskriminierungserfahrung eine Rolle gespielt haben?

Herkunft/ Hautfarbe

Religionszugehörigkeit/ Weltanschauung

Behinderung

Alter

Sexuelle Orientierung

Geschlecht/ sexuelle Identität

Sprache

Sozialer Status

Sonstige

"Sonstige" ggfs. bitte erläutern.

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